Przenieś Numer Firmowy do Lycamobile / Transfer the Company Number to Lycamobile

Wypełnij poniższe dane / Fill out the following data
Numer telefonu, który chcę przenieść / The phone number I want to transfer
Numer telefonu w sieci Lycamobile / Phone number in the Lycamobile network
Numer karty Lyca SIM / Lyca SIM card number
Mam numer u operatora / I have an operator's number	----------------- Aero2 (AERO 2 Sp. z o.o.) CrossMobile Sp. z o.o. Cyfrowy Polsat S.A. Fakt Mobile (P4 Sp. z o.o.) FM GROUP Mobile (FM GROUP Mobile sp.z o.o.) FOLX S.A. FONIA TELECOM SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ Heyah (T-Mobile Polska S.A.) INEA Sp. z o o. Klucz Telekomunikacja (Klucz Telekomunikacja Sp. Z o.o.) LIQUID SYSTEMS sp. z o.o. MEGA-NET Marek Markwas Mobile Vikings (VikingCo Poland sp. z o.o.) MTV Mobile (T-Mobile Polska S.A.) multiMOBILE (Multimedia Polska S.A.) NAU Profit Sp. z o.o. NC+ (ITI Neovision S.A.) Netia S.A. NEW TELEKOM Sp. z o.o. NJU Mobile (Orange Polska S.A.) Orange (Orange Polska S.A.) Otvarta Sp. z o.o. Play (P4 Sp. z o.o.) Plus (Polkomtel Sp. z o.o.) POLSKIE SIECI CYFROWE Sp. z o.o. Premium Mobile (Premium Mobile S.A.) Rebtel Poland Sp. z o.o. Redbull mobile (P4 Sp. z o.o.) SATFILM SGT S.A. TeleGo sp. z o.o. Telestrada (Telestrada S.A.) Tijara Mobile Sp. z o.o. T-Mobile (T-Mobile Polska S.A.) TONETIC GROUP S.A. tuBiedronka (T-Mobile Polska S.A.) UPC Polska Sp z o.o. Vectra S. A. Voice Net S.A. W rodzinie (AERO 2 Sp. z o.o.)
Usługa u dotychczasowego operatora / Service from the current operator	----------------- Usługa przedpłacona Usługa abonentowa Usługa MIX
Dane osoby reprezentującej / Data of the person representing
Imię / Name
Nazwisko / Surname
Dokument weryfikacyjny / Verification Document
PESEL	Seria i numer dokumentu tożsamości / ID number
Adres zamieszkania osoby reprezentującej / Address of the representative person
Województwo / Voivodeship	------------------ DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO-POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE OPOLSKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMIŃSKO-MAZURSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIOPOMORSKIE
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Numer domu / House number
Numer mieszkania / Apartment number
Kod pocztowy / Postal Code
Dane firmy / Company's data
Nazwa firmy / company name
Numer NIP / Number nip
Numer REGON / REGON number
Sposób powiadamiania / The method of notification	----------------- Sms E-mail
E-Mail / E-mail
Numer kontaktowy / Contact number
Tryb przeniesienia numeru / Number transfer mode
bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu / without keeping the notice period, within * dni roboczych od dnia zawarcia umowy. W tym przypadku jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nieprzekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia. / business days from the date of conclusion of the contract. In this case, I am aware of the obligation to pay the fee to the existing provider in the amount not exceeding the subscription fee for the period of notice.
z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą / subject to the notice period provided for in the contract with the current supplier / subject to the notice period provided for in the contract with the time period with the current supplier including the promotional period of the commitment
Adres firmy / Company address
Województwo / Voivodeship	------------------ DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO-POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE OPOLSKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMIŃSKO-MAZURSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIOPOMORSKIE
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Numer domu / House number
Numer mieszkania / Apartment number
Kod pocztowy / Postal Code
Zaznacz jeśli adres korespondencyjny różni się od adresu siedziby firmy / Check if the correspondence address differs from the address of the company

Adres do korespondencji / Check if the correspondence address differs from the address of the company
Województwo / Voivodeship	------------------ DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO-POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE OPOLSKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMIŃSKO-MAZURSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIOPOMORSKIE
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Numer domu / House number
Numer mieszkania / Apartment number
Kod pocztowy / Postal Code

	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych udostępnionych dostawcy publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych, w związku z realizacją uprawnienia do przeniesienia numeru, w szczególności adresu korespondencyjnego lub adresu poczty elektronicznej, w celu realizacji tego uprawnienia / I agree to the processing of personal data made available to the provider of publicly available telecommunications services, in connection with the implementation of the right to transfer the number, in particular the mailing address or e-mail address, in order to exercise this right
	Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążą nowego dostawcy, w szczególności zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie) / I declare that I am aware of the consequences, including financial consequences, resulting from the termination of the contract for the provision of publicly available telecommunications services with the existing supplier before the end of the period for which the contract was concluded, and that these consequences will not be charged to the new supplier, in particular obligations to return the allowance (in the amount specified in the contract)

* Termin ten nie może być dłuższy niż okres wypowiedzenia / This period can not be longer than the period of notice