Wypełnij poniższe dane / Fill out the following data

Numer telefonu, który chcę przenieść / The phone number I want to transfer

Numer telefonu w sieci Lycamobile / Phone number in the Lycamobile network

Numer karty Lyca SIM / Lyca SIM card number

Mam numer u operatora / I have an operator's number

Usługa u dotychczasowego operatora / Service from the current operator

Imię / Name

Nazwisko / Surname

Posiadam numer PESEL / I have a PESEL number

Seria i numer dokumentu tożsamości / ID number

Sposób powiadamiania / The method of notification

E-Mail / E-mail

Numer kontaktowy / Contact number

Tryb przeniesienia numeru / Number transfer mode

bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu / without keeping the notice period, within * dni roboczych od dnia zawarcia umowy. W tym przypadku jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nieprzekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia. / business days from the date of conclusion of the contract. In this case, I am aware of the obligation to pay the fee to the existing provider in the amount not exceeding the subscription fee for the period of notice.

	z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą / subject to the notice period provided for in the contract with the current supplier
	/ subject to the notice period provided for in the contract with the time period with the current supplier including the promotional period of the commitment

Adres do korespondencji / Address for correspondence

Województwo / Voivodeship

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Numer domu / House number

Numer mieszkania / Apartment number

Kod pocztowy / Postal Code

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych udostępnionych dostawcy publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych, w związku z realizacją uprawnienia do przeniesienia numeru, w szczególności adresu korespondencyjnego lub adresu poczty elektronicznej, w celu realizacji tego uprawnienia / I agree to the processing of personal data made available to the provider of publicly available telecommunications services, in connection with the implementation of the right to transfer the number, in particular the mailing address or e-mail address, in order to exercise this right

Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążą nowego dostawcy, w szczególności zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie) / I declare that I am aware of the consequences, including financial consequences, resulting from the termination of the contract for the provision of publicly available telecommunications services with the existing supplier before the end of the period for which the contract was concluded, and that these consequences will not be charged to the new supplier, in particular obligations to return the allowance (in the amount specified in the contract)

* Termin ten nie może być dłuższy niż okres wypowiedzenia / This period can not be longer than the period of notice